Z dniem 1 stycznia 2019 roku weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2018 roku.  Jest to rozporządzenie zastępujące poprzednie Standardy Opieki Okołoporodowej, które obowiązywały do 31 grudnia 2018 roku. Nowe prawo nazywa się Standardy Organizacyjne Opieki Okołoporodowej (SOOO) i obowiązuje podmioty (szpitale, przychodnie), które udzielają świadczeń z zakresu opieki okołoporodowej. Projekt ten był konsultowany z organizacjami pozarządowymi (warto wymienić Fundację Rodzić po Ludzku oraz Fundację Promocji Karmienia Piersią) i ogólnie rzecz biorąc nie jest prawem złym. W dzisiejszym wpisie chciałabym skupić się na punktach, które wiążą się – pośrednio lub bezpośrednio – z promowaniem  i ułatwianiem karmienia piersią w okresie okołoporodowym.

No to czytamy od początku:

 „I. Postanowienia ogólne

  1. Standard organizacyjny w podmiotach wykonujących działalność leczniczą udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu oraz nad noworodkiem, zwany dalej „standardem”, określa poszczególne elementy organizacji opieki mającej na celu zapewnienie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnych interwencji medycznych, w szczególności:

1) amniotomii,

2) indukcji porodu,

3) stymulacji czynności skurczowej,

4) podawania opioidów,

5) nacięcia krocza,

6) cięcia cesarskiego,

 7) podania noworodkowi mleka modyfikowanego

– z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka medyczna opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności.” (podkr. moje)

Tutaj dwa punkty są związane z karmieniem piersią. Pierwszy – związany pośrednio – to fakt, że podkreśla się „ograniczenie do niezbędnych” interwencji podczas porodu, czyli mówiąc inaczej: medykalizacji porodu. Medykalizacja porodu bowiem wpływa na moment inicjacji karmienia piersią, na stan młodej mamy po porodzie i bywa, że wpływa również na dziecko (mówił o tym m.in. dr Jack Newman na konferencji Prolaktyna 2017).  Drugą sprawą jest zrównanie podania noworodkowi mleka modyfikowanego z interwencją medyczną. Czyli – w teorii – butelki z mieszanką nie powinny już być powszechnie dostępne dla każdej kobiety na oddziale poporodowym. Ponieważ o interwencjach medycznych decyduje lekarz. Mówi o tym, punkt 5 rodziału I:

5. Ingerencja w naturalny proces ciąży, porodu i laktacji wiąże się z uzasadnionym medycznie wskazaniem. Ingerencja w naturalny proces ciąży, porodu lub laktacji, w szczególności leczenie cukrzycy ciężarnej, nadciśnienia tętniczego i innych powikłań ciąży, lub poród zabiegowy, oznacza, że ciąża, poród lub laktacja wymagają zastosowania dodatkowych procedur wykraczających poza standard.”

Dalej interesuje nas rozdział IV, „Edukacja przedporodowa”.

„IV. Edukacja przedporodowa

  1. Za prowadzenie edukacji przedporodowej, która obejmuje wymiar godzin dostosowany do potrzeb kobiety ciężarnej, z uwzględnieniem zajęć teoretycznych i praktycznych realizowanych w formie indywidualnej lub grupowej, odpowiada położna. Edukacja przedporodowa w formie indywidualnej jest również obowiązkiem lekarza położnika.
  2. Ramowy program edukacji przedporodowej obejmuje okres prenatalny (ciąża), porodu, poporodowy (połóg) oraz wsparcie społeczne ciężarnej, położnicy i rodziny w okresie okołoporodowym.

(…)

  1. Ramowy program edukacji przedporodowej dotyczący porodu obejmuje w szczególności:

(…)

6) kontakt matki z dzieckiem „skóra do skóry”, w tym inicjacja karmienia piersią;

(…)

  1. Ramowy program edukacji przedporodowej dotyczący okresu poporodowego (połóg) obejmuje w szczególności:

1) opiekę w okresie połogu – przebieg połogu, powrót płodności po porodzie oraz psychologiczne aspekty połogu;

2) karmienie piersią i wsparcie w laktacji, w tym rozwiązywanie problemów związanych z laktacją;

(…)

6. Ramowy program edukacji przedporodowej dotyczący wsparcia społecznego w okresie okołoporodowym obejmuje w szczególności informacje dotyczące wsparcia emocjonalnego, informacyjnego, instrumentalnego, rzeczowego (materialnego).

7. Podmioty wykonujące działalność leczniczą prowadzące edukację przedporodową nie prowadzą działań reklamowych i marketingowych związanych z preparatami do początkowego żywienia niemowląt i przedmiotów służących do karmienia niemowląt.” (podkr. moje)

Edukacja przedporodowa – która była zawarta również w poprzednim standardzie, ręka w górę, kto o niej wiedział! – to spotkania edukacyjne z położną podstawowej opieki zdrowotnej, które są w zasadzie szkołą rodzenia za darmo, na NFZ.  Ważne tu są zapisy regulujące ramowy program tej edukacji, czyli dla karmienia najważniejsze: nacisk na kontakt „skóra do skóry” bezpośrednio po porodzie i inicjacja karmienia piersią – to jest naprawdę bardzo ważne, bo ta inicjacja karmienia w ciągu tych dwóch godzin po porodzie ma wpływ na całą Waszą drogę mleczną. Serio. Więc nie ma „oj tam, oj tam”, tego punktu pilnujemy jak niepodległości.

Podkreśliłam również fragmenty o przekazywaniu mamom informacji o wsparciu emocjonalnym i informacyjnym  w okresie okołoporodowym – choć moim zdaniem ten punkt w zasadzie nie daje odpowiedzi, o jakim wsparciu mówimy.

Punkt 7 to majstersztyk i sukces Fundacji Promocji Karmienia Piersią. Oznacza on, że położna środowiskowa i Wasza poradnia dla dzieci nie mogą mieć ulotek, folderów, próbek związanych z mieszankami mlekozastępczymi i „przedmiotami służącymi do karmienia niemowląt”, czyli butelkami, smoczkami itd. Prawo im oficjalnie zabrania!

Następna wzmianka o karmieniu piersią to już rozdział XI Standardu, „Postępowanie w III okresie porodu”. Czytamy tam:

„2. W ramach prowadzenia III okresu porodu osoba sprawująca opiekę jest obowiązana do podjęcia, realizacji i udokumentowania wykonania następujących działań:

(…)

7) osuszenia noworodka po wydobyciu i położenia go na brzuchu matki w kontakcie „skóra do skóry”, jeżeli stan ogólny noworodka i matki na to pozwalają, oraz zabezpieczenia noworodka przed utratą ciepła;

8) obserwacji przebiegu kontaktu matki i dziecka „skóra do skóry” i pomocy w przystawieniu noworodka do piersi, jeżeli stan ogólny noworodka i matki na to pozwalają;” (podkr. moje)

Czyli mamy znowu kontakt „skóra do skóry” i „pomoc w przystawieniu noworodka do piersi”. Ale również, zaklinam Was (a raczej Wasze osoby towarzyszące, bo to one mają chłodniejszą głowę wtedy): pomoc w przystawieniu to nie jest wzięcie głowy noworodka i nadzianie go na pierś. Takie postępowanie to przemoc i nie powinno mieć w ogóle miejsca. Noworodek położony na brzuchu matki, czy już na jej piersiach nawet, jest w stanie samodzielnie – lub z niewielką naszą pomocą –  się dostawić do piersi i ssać siarę.

Lecimy dalej.  Rozdział XII, „Postępowanie w IV okresie porodu”.

„1. Opieka nad rodzącą podczas IV okresu porodu obejmuje:

(…)

5) instruktaż w zakresie prawidłowego przystawiania dziecka do piersi i pomoc w karmieniu piersią oraz przekazanie informacji na temat zasad postępowania w laktacji w pierwszej dobie połogu;”

To jest ciekawy punkt, bo jest w nim założenie, że osoby opiekujące się mamą po porodzie znają zasady postępowania w laktacji w pierwszej dobie połogu. Nigdzie w dokumencie nie ma wzmianki o konieczności szkoleń z tych zasad, ale może ludzie się poczują do nadrobienia braków. Przynajmniej mam taką nadzieję.

„XIII. Opieka nad noworodkiem

  1. Opieka w oddziale porodowym lub innej jednostce lub komórce organizacyjnej podmiotu o tym profilu:

(…)

5) położna odpowiedzialna za opiekę nad noworodkiem:

(…)

  1. b) ocenia noworodka wg skali Apgar; ocena ta powinna być wykonywana na brzuchu matki, jeżeli nie występują przeciwwskazania zdrowotne,
  2. c) nadzoruje pierwsze karmienie piersią,” (podkr. moje)

(…)

8) bezpośrednio po urodzeniu należy umożliwić dziecku nieprzerwany kontakt z matką „skóra do skóry”, trwający dwie godziny po porodzie. W tym czasie należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu, kiedy dziecko jest gotowe do ssania piersi, a także obserwować matkę i dziecko, kontrolując cechy dobrego przystawienia i pozycji przy piersi, a w razie potrzeby zaoferować pomoc. Kontakt ten może być przerwany wyłącznie w sytuacji wystąpienia zagrożenia życia lub zdrowia matki lub noworodka, odnotowanego w dokumentacji medycznej.”

Rozwinięty i doprecyzowany opis kontaktu „skóra do skóry” oraz pierwszego karmienia. Podoba mi się. Podkreślona jest waga dobrego przystawienia do piersi i dobrej pozycji, a pomoc ma być oferowana „w razie potrzeby”. Widzę w tym akapicie pracę którejś fundacji J

Dalej w tym samym rozdziale:

„3. Należy zapewnić warunki prawidłowej laktacji i odżywiania noworodka przez:

1) dostarczenie matce przez położną sprawującą opiekę nad matką i dzieckiem informacji spójnych i zgodnych z aktualną wiedzą na temat laktacji w zakresie korzyści i metod karmienia piersią lub mlekiem kobiecym;

2) przeprowadzenie instruktażu matki w zakresie prawidłowej pozycji i sposobu przystawienia dziecka do piersi uwzględniającego informację, że we wczesnym okresie karmienia piersią należy podejmować próby przystawienia noworodka do piersi do kilkunastu razy na dobę na przynajmniej 15 minut do każdej piersi, a jeżeli noworodek nie budzi się, należy go budzić do karmienia po 3–4 godzinach, licząc od początku ostatniego karmienia, z wyjątkiem pierwszych dwunastu godzin życia dziecka, kiedy z powodu obniżonej aktywności dziecka wybudzanie nie jest wymagane co trzy godziny;

3) zachęcanie matki do przystawiania noworodka do piersi po zaobserwowaniu wczesnych oznak głodu (czuwanie i zwiększona aktywność, poruszanie ustami, odruch szukania);

4) dokonywanie, w pierwszych dniach po urodzeniu, bieżących obserwacji cech dobrego przystawienia i pozycji przy piersi oraz objawów skutecznego i nieskutecznego karmienia (w szczególności liczba karmień, stolców i mikcji na dobę, czas trwania i rytm odgłosu połykania podczas karmienia, przyrost masy tzw. wskaźniki skutecznego karmienia), których wyniki są odnotowywane w dokumentacji medycznej; w przypadku stwierdzenia nieskutecznego karmienia piersią należy zdiagnozować problem na podstawie oceny umiejętności ssania i wdrożyć postępowanie zgodnie z aktualną wiedzą na temat laktacji w celu umożliwienia skutecznego nakarmienia noworodka mlekiem matki z piersi, a jeżeli nie jest to możliwe – odciągniętym mlekiem matki. Należy przy tym uwzględnić prawidłowy dobór metody dokarmiania, który zgodnie z aktualną wiedzą nie zwiększy ryzyka pojawienia się problemów ze ssaniem piersi i laktacją. Diagnozę i przeprowadzone postępowanie należy odnotować w dokumentacji medycznej;

5) podawanie sztucznego mleka początkowego wyłącznie na zlecenie lekarza lub zgodnie z decyzją matki, po wcześniejszym udzieleniu jej informacji o takim żywieniu;

6) przeprowadzenie instruktażu ręcznego pozyskiwania pokarmu, a w szczególności siary dla noworodka;

7) niestosowanie, w okresie stabilizowania się laktacji, smoczków w celu uspokajania noworodka;

8) zapewnienie każdej potrzebującej matce sprzętu do skutecznego pozyskiwania mleka kobiecego;

9) noworodkowi przedwcześnie urodzonemu, w tym o znacznej niedojrzałości, który nie może być karmiony mlekiem biologicznej matki, zaleca się podawanie mleka z banku mleka kobiecego zgodnie z aktualnymi zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia. Równolegle rekomenduje się prowadzenie działań na rzecz stymulacji laktacji u matki dziecka;

 10) w podmiocie wykonującym działalność leczniczą sprawującym opiekę nad kobietami w okresie ciąży, po porodzie i noworodkami nie prowadzi się działań reklamowych i marketingowych związanych z preparatami do początkowego żywienia niemowląt i przedmiotów służących do karmienia niemowląt, aby zmniejszyć ryzyko przedwczesnej rezygnacji z karmienia piersią.”

Nic nie podkreślam, bo musiałabym podkreślić wszystko. To jest złoto, proszę pań! To jest wprowadzenie podstawowych zasad opieki laktacyjnej w formie „krowie na rowie”. Nic nie podkreśliłam, bo powinnam wyboldować wszystko. To jest kawał dobrych wiadomości dla przyszłych mam. 

„XIV. Połóg

(…)

  1. Opieka nad położnicą obejmuje w szczególności ocenę:

(…)

3) laktacji;

(…)

6) stanu psychicznego położnicy, w tym ryzyka wystąpienia depresji poporodowej.

(…)

  1. Opieka nad noworodkiem obejmuje w szczególności ocenę:

(…)

4) odżywiania – sposobu karmienia (wyłącznie piersią, odciąganym pokarmem matki, mieszanką sztuczną, karmienie łączone), przebiegu karmienia (częstość, długość, wielkość porcji, oznaki głodu, nasycenia) oraz obecności zaburzeń czynnościowych jelitowych (ulewanie pokarmu, kolka jelitowa, inne);

(…)

8. Położna wykonuje nie mniej niż cztery wizyty (pierwsza wizyta odbywa się nie później niż w ciągu 48 godzin od otrzymania przez położną zgłoszenia urodzenia dziecka).

9. Planując i realizując indywidualny plan opieki, położna kieruje się dobrem położnicy i jej dziecka oraz poszanowaniem ich podmiotowości i godności osobistej

10. Podczas wizyt położna w szczególności:

(…)

7) zachęca matkę do karmienia naturalnego, udziela porady laktacyjnej z uwzględnieniem oceny anatomii i fizjologii piersi matki i jamy ustnej dziecka, oceny techniki karmienia, umiejętności ssania i skuteczności karmienia oraz czynników ryzyka niepowodzenia w laktacji, pomaga w rozwiazywaniu problemów związanych z laktacją;

(…)

13) prowadzi edukację zdrowotną, ze szczególnym uwzględnieniem: wpływu palenia tytoniu na zdrowie, przenikania alkoholu do mleka matki i jego wpływu na rozwój dziecka, profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy, powrotu płodności po porodzie, metod planowania rodziny, higieny i trybu życia w połogu, odżywiania matki karmiącej, korzyści z karmienia piersią, rozwiązywania i zapobiegania problemom związanym z laktacją, samoopieki położnicy i pielęgnacji dziecka;

(…)

19) udziela osobie bliskiej informacji na temat zmian fizycznych i reakcji emocjonalnych zachodzących w połogu i przygotowuje do udzielenia pomocy i wsparcia położnicy oraz wskazuje instytucje, w których osoba bliska może uzyskać stosowną pomoc.

(…)

12, Po ukończeniu przez dziecko 8. tygodnia życia opiekę nad nim sprawuje pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej, a opiekę nad matką z uwzględnieniem wsparcia w zakresie karmienia piersią i poradnictwa laktacyjnego kontynuuje położna.”

Dobra, w tym rozdziale mamy opisane, co powinno się dziać po powrocie do domu i przejęciem opieki nad nową mamą przez położną podstawowej opieki zdrowotnej.  Na plus jest to, że znowu mamy „krowie na rowie” i podpowiedź dla położnych, że trzeba wziąć pod uwagę np. fizjologię piersi mamy i jamy ustnej dziecka (to jest zawoalowane „sprawdź wędzidełko!”). Trochę mnie niepokoi ten punkt o edukacji z zakresu odżywania mamy karmiącej, bo wiecie, że to różnie bywa ;), ale za to bardzo podoba mi się punkt 19, gdzie jest wprost powiedziane, że kobietą w połogu targają różne emocje i „osoba bliska” powinna być przygotowana na udzielenie wsparcia – mam nadzieję, że to zawiera w sobie również wsparcie w karmieniu.

Ktoś doczytał? 😉

To teraz będzie podsumowanie. Moim zdaniem to jest naprawdę dobry dokument, który – jakby był przestrzegany – gwarantowałby poszybowanie wskaźników karmienia piersią w Polsce. Jednak jestem realistką i widzę dwa zasadnicze niedociągnięcia tego rozporządzenia:

Po pierwsze, nie ma nigdzie napisane, że osoby zajmujące się opieką nad kobietą rodzącą i połogu muszą aktualizować swoją wiedzę. Ja serio wiem, że oni to mają wpisane w specyfikę zawodu i to ich obowiązek. Jednak jak jest – wszystkie wiemy.

Po drugie: nie ma narzędzi kontroli. A ponieważ te standardy są organizacyjne a nie medyczne, to szpital może na każdą skargę odpowiedzieć : „Nie mamy warunków”.  I co im Pani zrobi?

Jak myślicie, w jakim procencie ten SOOO będzie przestrzegany na łódzkich porodówkach i oddziałach poporodowych? Ja – mimo entuzjazmu do samego dokumentu – jestem sceptyczna. Choć bardzo chciałabym się pozytywnie zaskoczyć!

Standardy Organizacyjne Opieki Okołoporodowej a karmienie piersią

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *